Accident de travail - Requête de révision de la décision de la caisse de santé concernant l'octroi de soins médicaux à un accidenté du travail (758)

​Ce formulaire est destiné à examiner le droit d'un accidenté du travail à traitement non-compris dans le panier de santé et que sa caisse de santé a refusé de couvrir.
Si votre médecin traitant à la caisse de santé vous a prescrit un traitement médical absent du panier de santé, et que votre caisse de santé n'a pas approuvé le financement du traitement qui vous a été recommandé, vous avez la possibilité vous adresser à nous pour réviser la décision de la caisse de santé en soumettant le présent formulaire.